Intervención no farmacológica en el control del dolor crónico (página 2)

La psicoterapia cognitivo conductual se realizó
durante las 10 sesiones de tratamiento y se aplicaron
técnicas de reestructuración cognitiva,
reconceptualización, modificación de creencias
falsas o erróneas, entrenamiento en autoeficacia,
autocontrol, potencialización de mecanismos adecuados de
afrontamiento al dolor, y se favoreció la actitud
optimista, responsable combatiendo la desmoralización que
genera la invalidez del dolor.

La escala analógica visual se aplicó al
finalizar cada sesión. El registro de frecuencia del dolor
se realizó diariamente por cada paciente durante el
tratamiento.

El registro de la actividad electromiográfica se
realizó en los músculos frontales, mediante la
colocación de los electrodos activos aproximadamente en el
centro de la frente, en línea con la pupila de los ojos.
El sensor de referencia se ubica entre los dos activos. La
biorretroalimentación electromiográfica le permite
al paciente observar de manera amplificada, a través de la
pantalla del monitor, el grado de tensión muscular actual,
lo cual se encuentra en estrecha relación con este tipo de
cefalea. Se utilizó el equipo BioGraph V1.01 de Thought
Technology.

A partir de la segunda sesión se comenzó
el entrenamiento en relajación combinado con la
medición psicofisiológica mediante la
técnica de relajación progresiva de Edmundo
Jacobson, que dura aproximadamente 20 minutos. Al finalizar cada
sesión se realizó una discusión de los
resultados.

En la tercera sesión se establecieron las metas
fisiológicas (valores electromiográficos a alcanzar
durante el entrenamiento) que se asocian al aprendendizaje de las
técnicas de relajación y el autoconocimiento de las
respuestas individuales.

Los valores óptimos referidos en la literatura
para un músculo completamente relajado oscilan entre 0 y
2.5, se considera un músculo tenso a partir de los 5
microvolts. Para nuestro estudio se estableció como meta
fisiológica un rango entre 2 y 4 microvolts.

En las restantes sesiones se continúo con dicho
entrenamiento, el objetivo que se persigue es que el paciente
generalice la respuesta de relajación a las situaciones
cotidianas de la vida. Es importante que el paciente sea capaz de
poner en práctica las habilidades aprendidas durante el
tratamiento cuando se enfrente a situaciones que relaciona con el
comienzo de la cefalea. La meta a alcanzar es lograr el
autocontrol (tratar de lograr la respuesta
psicofisiológica deseada, en este caso disminuir la
tensión de los músculos frontales) sin
retroalimentación.

Cuando los pacientes logran controlar esta respuesta, se
infiere que han logrado un aprendizaje de la técnica y que
se ha podido generalizar. Otro método de comprobar si la
generalización se ha logrado es presentando un estresor
pre y post tratamiento. Si hay una disminución del arousal
en el post tratamiento, también se infiere que la
generalización ha ocurrido.

En la última sesión se realizó un
análisis del cumplimento de las expectativas. Se
discutieron los resultados, se aplicó nuevamente la escala
analógica visual para el dolor y se estableció un
plan de seguimiento.

Análisis y
discusión de los resultados

Se trataron 49 pacientes, cuyas edades estuvieron
comprendidas entre 18 y 61 años. La media de la edad fue
de 40.94 años. Predominó el sexo femenino (86%) y
el nivel de escolaridad universitario (49%).

Los tratamientos conductuales han demostrado ser tan
efectivos como los farmacológicos para el tratamiento de
la cefalea tensional y aunque en algunos casos la
biorretroalimentación y la relajación se trabajan
de manera independiente, en la mayoría de los estudios su
uso combinado ha demostrado ser de gran utilidad. (Blanchard,
1992)

La actividad muscular es medida a través de la
electromiografía que detecta la actividad eléctrica
de los músculos y por tanto nos permite conocer los
niveles de estrés. Dicha actividad es medida en microvolts
y la literatura acerca del tema señala niveles en el rango
de 5-30 ó 40 microvolts como indicadores de tensión
muscular no conscientes por el sujeto (relacionados con
estrés) mientras que un músculo completamente
relajado debe mostrar valores electromiográficos entre 0 y
2.5 microvolts (Stephen, 1997).

Partimos de que si la cefalea tensional es provocada por
altos niveles de tensión mantenidos en algunos
músculos, como por ejemplo los de la frente, el uso
combinado de la biorretroalimentación con la
relajación permitirá a los sujetos ser conscientes
de su propio nivel de actividad muscular y aprender a disminuir
los niveles de tensión y por lo tanto, disminuirán
la frecuencia e intensidad del dolor.

Para mostrar nuestros resultados se calculó el
promedio de los valores electromiográficos de los 49
pacientes en cada sesión, tal como aparece en la Tabla
No.1. Se observó que en las primeras sesiones se mantienen
altos los valores en la electromiografía, lo que resulta
coherente con lo que plantean algunas investigaciones sobre la
periodicidad psicofisiológica que sugiere la
práctica y reforzamiento de las conductas y respuestas
problemáticas incluso a nivel celular (Stephen, 1997). A
partir de estas primeras sesiones comienza una sensible
disminución de los valores estudiados, que en la
sesión final se corresponden con la meta
fisiológica propuesta (3.6 microvolts).

Tabla No. 1

Para explicitar los resultados referidos en el
párrafo anterior, se promediaron además los valores
máximos y mínimos de las puntuaciones
electromiográficas para la muestra estudiada, lo que puede
apreciarse en la misma tabla.

El autoregistro diario de los pacientes fue utilizado
para valorar la frecuencia de aparición de la cefalea
tensional, es decir, los pacientes debían registrar el
número de veces diario que percibían el dolor, lo
que se discutía en la sesión semanal. En el
Gráfico No.1 se muestra la frecuencia promedio de
aparición del dolor en el grupo de pacientes tratados para
las semanas inicial, intermedia y en la décima.

Gráfico No. 1: Frecuencia de la
cefalea tensional a través del autoregistro. Promedio por
semana.

No. de veces con dolor

Días de la
semana

La frecuencia del dolor disminuyó en el 100% de
los pacientes a medida que el tratamiento avanzaba. Es de
destacar que con solo cuatro semanas de tratamiento la frecuencia
del dolor había disminuido considerablemente. En la
evaluación final la percepción predominante es la
ausencia de dolor, y en aquellos casos en que se reporta, solo
ocurre en uno o dos momentos al día. Esto demuestra que
ocurre una brusca disminución del síntoma en
comparación con los registros de la semana inicial donde
se constataron registros promedios de frecuencia de dolor que
oscilaban entre 9 y 15 veces al día.

De acuerdo a la escala analógico visual, la
escala de 10 cm aproximadamente abarcaba del 1 al 100; el extremo
con el número 1 significaba que no existía dolor y
el extremo con 100 la máxima intensidad. La
ubicación en la escala del grupo estudiado, al finalizar
cada sesión, fue promediada y se ilustra en el
Gráfico No.2 Resulta clara la sensible disminución
de la vivencia en relación con la intensidad del dolor,
fundamentalmente a partir de la mitad de las sesiones de
tratamiento donde apenas se percibe dolor.

Gráfico No. 2: Percepción de
la intensidad dolor a través de la Escala Analógico
Visual. Promedio por sesiones.

Valores de la Escala

Sesiones

Al integrar los diferentes resultados se destaca que
existe una marcada coherencia entre la disminución de la
frecuencia de dolor, su intensidad y los valores
electromiográficos obtenidos por el grupo en estudio, lo
que resulta más evidente aún a partir de la cuarta
sesión donde se supone que el sujeto ha adquirido
habilidades para hacer una lectura de los valores
electromiográficos en los músculos de la
región frontal y para modificarlos en caso de que sean
indicadores de tensión en dicha área.

Conclusiones

• El uso combinado de la psicoterapia cognitivo
  conductual, la biorretroalimentación
  electromiográfica y la relajación constituye un
  método exitoso en el tratamiento de la cefalea
  tensional.

• Ambas técnicas combinadas permiten:
  concientizar el nivel de actividad muscular; aprender a
  disminuir los niveles de tensión y por lo tanto,
  disminuir la frecuencia e intensidad del dolor.

• La frecuencia e intensidad de la cefalea tensional
  disminuyó en el 100% de los pacientes
  tratados.

• La disminución de los valores del registro
  electromiográfico en la región frontal son
  coincidentes con la disminución de la frecuencia de
  aparición y vivencia de dolor de la cefalea
  tensional.

Recomendaciones

• Realizar estudios comparativos entre grupos de
  pacientes, con diferentes alternativas de tratamiento, con el
  objetivo de discriminar la efectividad de estas
  técnicas.

• Continuar la realización de las evaluaciones
  periódicas y el plan de seguimiento programado con el
  objetivo de observar la evolución de los
  pacientes.

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Autor:

MsC. Marilín Pérez Lazo de la
Vega*

MsC. Irina Gutiérrez
Pérez**

* Máster en Psicología
Clínica

Investigador Agregado

Psicóloga de la Salud. Centro de Investigaciones
Médico Quirúrgicas

** Máster en Psicología
Clínica

Psicóloga de la Salud. Centro de Investigaciones
Médico Quirúrgicas